La presa in carico delle segnalazioni di incident reporting, la comunicazione e la condivisione dei percorsi conseguenti

E’ noto a tutti gli operatori della sanità quanto ancora sia difficile coinvolgere il personale medico e del comparto sulla necessità di segnalare gli errori evitati (near miss), gli eventi avversi e più in generale le segnalazioni di incident reporting.

La gestione proattiva del rischio clinico, in molte strutture sanitarie, stenta a decollare e produrre gli effetti desiderati in termini di miglioramento della sicurezza del paziente e della qualità delle prestazioni, soprattutto per la mancanza di dati significativi, in particolare sugli errori evitati, tali da consentire analisi accurate delle cause più ricorrenti di errori e incidenti e attuare le relative azioni proattive e reattive.

Ma come mai le strutture sanitarie fanno ancora fatica a convincere il personale ad effettuare le segnalazioni di incident reporting?

E’ un quesito a cui cercano di dare risposte concrete le direzioni strategiche delle strutture sanitarie e gli specialisti del risk management senza aver trovato ancora soluzioni concrete al problema.

Sicuramente l’atteggiamento difensivo ancora presente in molti operatori della sanità, il convincimento ancora diffuso che le segnalazioni di incident reporting possano rappresentare forme di “autodenuncia”, sono tra le cause principali. Numerose sono le azioni informative e formative messe in campo per superare queste barriere e nemmeno la possibilità di eseguire le segnalazioni in forma anonima sembra abbia sortito gli effetti sperati.

Un’altra motivazione va secondo noi ricercata nella scarsa percezione che ha il personale sull’effettivo seguito che viene dato, dal management preposto, alle proprie segnalazioni. In molti casi le segnalazioni di incident reporting restano fini a se stesse e senza seguito e i “segnalanti” perdono fiducia sulla possibilità di incidere effettivamente sul miglioramento delle performance del sistema, smettendo di segnalare.

E’ per questo motivo che abbiamo introdotto nell’applicazione Rischio Clinico funzionalità “gestionali” molto importanti che obbligano il Risk Manager, nel momento in cui riceve elettronicamente la segnalazione di incident reporting, a prenderla formalmente in carico decidendo:

• Di non dare seguito alla segnalazione motivandone il perché;
• Di generare una richiesta di azione correttiva e relativa RCA (root cause analysis);
• Di generare una richiesta di audit clinico-organizzativo

Il sistema, a fronte della decisione assunta dal risk manager, invia automaticamente al segnalante (esclusi ovviamente i casi di segnalazione anonima) una notifica di risposta, con l’indicazione della decisione presa e i riferimenti per seguire direttamente, tramite il software, lo sviluppo delle azioni intraprese.

Il segnalante può, inoltre, accedere ad un report riportante lo stato delle segnalazioni fatte e seguirne l’iter e gli esiti direttamente tramite l’applicativo. Ovviamente anche i responsabili apicali delle diverse articolazioni organizzative (direttori di presidio, UOC ecc.) possono consultare il report “stato Avanzamento” riguardante le segnalazioni afferenti la propria struttura.

Riteniamo che con queste nuove funzionalità si possa contribuire a dare un forte impulso al coinvolgimento del personale sanitario nella gestione del Rischio Clinico, che si potrà così sentire più partecipe del “cambiamento” e del “miglioramento” e “incentivato” a segnalare.

Per maggiori informazioni ci contatti saremo lieti di illustrarle direttamente le nuove funzionalità dell’applicazione “Rischio Clinico” e mandarle documentazione esplicativa.